Mielenterveyspalvelut on järjestettävä kokonaisuutena

Sote-uudistuksen synnyttämille hyvinvointialueille avautui vuoden 2023 alussa mahdollisuus korjata mielenterveyspalvelujen rakenteeseen vuosikymmenten aikana kertyneitä ongelmia. Heräsi toive paremmasta systeemin ohjauksesta ja toimintatapojen yhtenäistämisestä. Toisin on käynyt.

Continue reading

Psykiatriyhdistyksen hallitus pohti psykiatripulaa

Erkki Isometsä, PSY:n hallituksen puheenjohtaja, psykiatrian professori

Suomen Psykiatriyhdistyksen hallitus kokoontui 27.8. pitämään vuosittaista strategiapäiväänsä. Kokouksessa käsiteltiin monia jäsenkunnalle tärkeitä kysymyksiä. Yksi niistä oli alamme julkisen sektorin vaikea lääkäritilanne.

Julkisen sektorin psykiatripula

Yllättävää kyllä, Suomessa ei tällä hetkellä ole tietojärjestelmää, josta voisi muodostaa tilannekuvan maan lääkärimääristä, tai julkisella sektorilla palvelevien psykiatrien lukumääristä tai avoimista viroista. Karkean kuvan voi kuitenkin muodostaa eri yliopistokaupunkien professoreiden ja toimialajohtajien antamista tiedoista, joita koottiin hallituksen kokousta varten. Niiden perusteella näyttää siltä, että eteläisessä Suomessa (Helsingin, Turun ja Tampereen erva-alueet) on noin kolmannes psykiatrian viroista täyttämättä. Idempänä ja pohjoisempana (Kuopion ja Oulun erva-alueet) tyhjiä virkoja on noin 40-60%. Täytettynä olevista viroista suurta osaa hoitavat erikoistuvat lääkärit, tai niitä hoidetaan vain osa-aikaisesti. On selvää, että Suomessa vallitsee julkisella sektorilla vakava psykiatripula. Systemaattista tietoa ei ole, mutta vahva vaikutelma on, että se on pahenemassa.

Mistä pula johtuu, ja mitä sille voi tehdä?

On hyvä ensinnäkin nähdä, että lääkäripulasta ei kärsi vain psykiatrian ala, vaan myös perusterveydenhuolto terveyskeskuksissa, ja moni muukin lääketieteen erikoisala. Eikä pula osaavista työntekijöistä koske vain lääkäreitä, vaan myös muita terveydenhuollon ammattiryhmiä ja suomalaista työelämää laajemminkin. 

Psykiatripulan erityispiirteitä ovat ammattikunnan ikääntymisestä johtuva työikäisten psykiatrien määrän väheneminen, sekä yhä yleisemmäksi muodostunut siirtymä julkiselta sektorilta yksityiselle. Yksi perusongelmista on, että alalle hakeutuu liian vähän nuoria lääkäreitä suhteessa poistuman luomaan tarpeeseen. Vaikka hakeutuminen on hieman kasvanut viime vuosikymmenellä, vuosittain valmistuvat vajaat kolmekymmentä erikoislääkäriä eivät vastaa tarvetta (noin 45 erikoislääkäriä/vuosi).

Alalle hakeutumisen kysymyksiä on pohdittu loputtomiin vuosien mittaan, mutta kehityksen kääntäminen on vaikeaa. Lääketieteen opiskelijat ovat vahvasti luonnontieteisiin ja biologiaan suuntautuneita, ja psykiatria edustaa 50 lääketieteen erikoisalan joukossa laajan alan yhtä reunaa.  On mahdollista, että psykologian arvosanojen vahvempi huomiointi ja palauttaminen pääsykoeaineeksi saattaisivat asiaan vaikuttaa, mutta tiedekunnilla tai muilla erikoisaloilla ei tähän ole erityistä intressiä.

Aivan psykiatripulasta riippumattakin psykiatrian perusopetuksen laajentaminen on tarpeellista, sillä nykyinen suppea 9-10 op laajuus ei anna tuleville yleislääkäreille riittävää pohjaa arvioida ja hoitaa mielenterveyttä tavalla, jota lisääntyvä hoidon hakeminen terveydenhuollosta edellyttää. Kansallinen psykiatrian professoreiden kokous 20.8. otti tähän laajentamisen tarpeeseen yksimielisen kannan, ja hallitus tähän täysin yhtyi. Asiaa pyritään nyt edistämään tiedekuntien tasolla. Ainakin joissakin lääketieteellisissä tiedekunnissa psykiatrian näkyvyys koulutuksessa muiden alojen opetukseen integroituna on vahvistunut.   

Alalle hakeutumiseen vaikuttavat varmasti monet muutkin tekijät kuin lääketieteellisten tiedekuntien sisäänpääsykriteerit. Alan julkisuuskuva, maine opiskelijoiden keskuudessa, kokemukset kesälääkärinä toimimisesta, alan näkyvien edustajien esimerkki ym., vaikuttavat varmasti kuvaan psykiatriasta erikoisalana. Moni nuori lääkäri miettii myös kysymystä somaattisen osaamisten merkityksestä psykiatriassa ja kaipaa ammattirooliltaan lääkärimäisyyttä, jonka ehkä pelkää menettävänsä psykiatrina. Jatkuva negatiivissävytteinen julkinen keskustelu biologisista hoitomuodoista ja palvelujärjestelmän puutteista ei varsinaisesti paranna alan houkuttelevuutta. Psykiatriaan liittyvä stigma ei koske vain potilaitamme, se osuu myös meihin.     

Psykiatripulaa pahentaa olennaisesti julkisen sektorin psykiatrien jatkuva siirtymä yksityissektorille. Syitä tähän on monenlaisia, sekä yksityissektorille vetäviä että julkiselta työntäviä tekijöitä. Moni virkalääkäri kokee työnkuvansa yksipuoliseksi, kärsii liian ohueksi jäävistä ja alati vaihtuvista potilassuhteista, ja tuntee nääntyvänsä loputtomien lausuntopinojen alle. Asiaa eivät paranna loputtomat organisaatiouudistukset, vähenevä autonomia oman työroolin suhteen, sekä huonosti toimivat tietojärjestelmät. Surullisen moni kokee eettistä stressiä joutuessaan lääkäripulan keskellä toteuttamaan hoitoa, joka ei vastaa omaa käsitystä hyvästä hoidosta. Vuosikymmeniä aliresursoidun ja lääkäripulasta kärsivän järjestelmän johtaminen on vaikeaa, mutta huonon johtamisen ongelmiin ei nykytilanteessa oikein olisi varaa. Yksityissektorin kysyntä on liki loputonta, ja paremman palkan, itsenäisemmin räätälöidyn ja kevyemmän työn houkutus on suuri.

Psykiatriyhdistys edustaa kaikkia psykiatreja heidän työpaikastaan riippumatta, emmekä yhdistyksenä voi asettua jonkin sektorin puolelle toista vastaan. Kaikkien jäsentemme kannalta on kuitenkin hyvä, jos onnistumme tukemaan sellaisia toimintamalleja, jotka turvaavat palvelujärjestelmien toimintaa, ja kollegiaalisia menettelytapoja kiihtyvässä rekrytointikilpailussa. Ihmetemppuja psykiatripulan korjaamiseksi ei ole olemassa, niitä olisi jo käytetty jos olisi. Voimme kuitenkin kaikki osaltamme vaikuttaa johonkin osaan ongelmien kenttää, ja siten tukea alamme palveluita, joita kansalaiset tarvitsevat.     

Psykoosien hoidon kansalliselle laaturekisterille on vahvat perusteet

Psykoosit ovat kansanterveydellisesti ja -taloudellisesti merkittävä sairausryhmä, joka aiheuttaa paljon kuormitusta sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujärjestelmälle perus- ja erityistasolla. Psykoosit kuormittavat erityisesti myös potilaita ja heidän läheisiään. Viimeisten vuosikymmenten aikana psykoosien hoitomuodot ja -mallit ovat kehittyneet ja hoidon vaikuttavuuden voidaan arvioida jossain määrin parantuneen. Psykoosien hoidossa ja tuloksissa on kuitenkin edelleen alueellisia eroja ja yleisesti hoidon laadussa on paljon kehittämisen tarvetta. Hoidon laatu on keskeinen hoidon vaikuttavuutta ja sairauden kokonaiskustannuksia määrittävä tekijä.

Voidaan olettaa, että psykoosipotilaiden lääkehoito ja osin erilaiset terapeuttiset interventiot toteutuvat tällä hetkellä kohtalaisen hyvin. Sen sijaan pitkäjänteisen toiminta- ja työkyvyn toipumista edistävän psykososiaalisen kuntoutuksen toteuttamisessa on ilmeisiä puutteita. Moniulotteinen psykoosien hoidon laaturekisteri ohjaa lisäämään näiden menetelmien käyttöönoton seurantaa ja mahdollistaa aluevertailujen lisäksi myös hoidon tulosten arvioinnin. Pitkäjänteiset potilaiden toimintaa ja työntekoa tukevat interventiot ovat keino, jolla vaikeiden psykoosien kuten skitsofrenian hoidon tuloksia voidaan parhaiten parantaa.

Kansallisen laaturekisterin kehittäminen alkoi pilotista

Psykoosien hoidon laaturekisteripilotti toteutettiin vuosina 2019-2020 osana Terveyden ja hyvinvoinninlaitoksen (THL) koordinoimaa terveydenhuollon laaturekisterien kehittämishanketta. Hankkeen päätavoite oli selvittää, miten kansalliset laaturekisterit voitaisiin organisoida, rahoittaa ja ylläpitää. Sairausryhmäpilottien, kuten psykoosien hoidon laaturekisterin kehittämistyössä työstettiin suunnitelmaa kansallisesti yhtenäiseksi laaturekisterijärjestelmäksi.

Pilotissa psykoosien hoidon laaturekisterin kohderyhmään koottiin potilaat, joille oli asetettu psykoosiryhmän F20-29 diagnoosi ainakin kerran 1.1.2010 alkaen (tietolähteenä Hilmo). Tarkastelun ulkopuolelle jäivät mm. psykoottiset mielialahäiriöt, elimelliset aivo-oireyhtymät sekä lääkkeiden ja päihteiden käytön aiheuttamat psykoottiset häiriöt. Kohderyhmän psykoosien elämänaikainen esiintyvyys on 2,3 % väestöstä, joka tarkoittaa Suomessa 126 000 ihmistä. Heistä 55 000 sairastaa skitsofreniaa. Vuosittain sairastuu 44 ihmistä 100 000 asukasta kohti, 2 400 sairastunutta, joista puolet on skitsofreniaan sairastuneita. Laaturekisteripilotin tietoja koottiin sosiaali- ja terveydenhuollon hoitoilmoitusjärjestelmistä (Hilmo, AvoHilmo ja SosiaaliHilmo). Alueittain kuvattiin psykoosien esiintyvyys, hoidossa olevat (myös asumispalvelut), sairaalahoidot, pakkotoimet, sairaalahoidon uusiutumiset (rehospitalisaatio) ja hoidon jatkuvuus avohoitoon. Pilottivaiheessa toteutettuja analyyseja on kuvattu loppuraportissa (www.thl.fi/laaturekisterit -> laaturekisteripilottien raportit ja päätöstilaisuus). Tulosten perusteella alueiden välillä on voitu havaita huomattavia eroja psykoosien hoidon toteutumisessa.

Psykoosien hoidon laatua analysoidaan koko maassa ja alueellisesti

Psykoosien hoidon laaturekisterin kehittämistyötä jatketaan vuoden 2021 aikana. Yhtenä painopistealueena on analyysityö, jossa kootaan psykoosien hoidosta saatavaa tietoa koko maan tasolla ja alueellisesti hyödyntäen valtakunnallista sosiaali- ja terveydenhuollon hoitoilmoitusjärjestelmä Hilmoa. Lisäksi toteutetaan laatumittarien validointia, varmistetaan valitun mittarin laadun arvioinnin kriteerit. Esimerkkinä rekisteriin on pilottivaiheessa muodostettu hoidon jatkuvuutta ja palvelujärjestelmän integraatiota kuvaava mittari ensimmäisen avohoitokäynnin toteutumisesta sairaalahoidon jälkeen eri aikaikkunoilla. Hoidon hyvä jatkuvuus voi vähentää uuden sairaalahoitojakson riskiä. Rehospitalisaatio voi kuitenkin liittyä myös kotiutumiseen sairaalasta liian huonokuntoisena tai muihin yksilöllisiin tekijöihin. Laatutyössä vertaillaan alueiden välisiä eroja kuten diagnoosijakaumaa ja hoidon jatkuvuutta kuvaavia laatuindikaattoreita, esimerkiksi tuetussa asumispalveluissa asuvien osuutta sairaalasta kotiutetuista. Muita vertailtavia lukuja ovat hoidossa olevien osuus kohderyhmästä, avohoidon intensiivisyys, sairaalahoitopäivien ja avohoitokäyntien suhdeluku sekä kuolleisuus. Pakon käytöstä ja tahdosta riippumattomasta hoidosta tehdään myös vertailuun soveltuvia laatuindikaattoreita. Pakon käytön merkitystä mahdollisena hoidon laatua heikentävänä ja rehospitalisaatioriskiä lisäävänä tekijänä tullaan myös tarkastelemaan.

Tarkoitus on aloittaa psykiatrian toimenpidekoodien perusteella uusien hoidon laatua kuvaavien indikaattoreiden määrittely. Toimenpidekoodit mahdollistavat hoidon laadun huomattavasti syvällisemmän tarkastelun, esimerkiksi psykoedukaation ja kognitiivisen psykoterapian toteutumisen. Toimenpidekoodeja käytetään tällä hetkellä systemaattisesti ainoastaan HUS:in alueella. Tavoitteena on tulevien vuosien aikana laajentaa niiden käyttöä valtakunnalliseksi, jolloin hoidon laadusta olisi saatavissa nykyistä huomattavasti monipuolisempaa tietoa.

Tavoitteena valtakunnallinen ja kokonaisvaltainen laaturekisteri

Psykoosien hoidon laaturekisteriin kootaan eri tietolähteistä kansallisesti määritelty minimitietosisältö, joka sisältää potilaan taustatiedot, hoitotoimenpiteet ja hoidot sekä hoitotulokset. Rekisterissä terveydenhuollon tietoihin yhdistetään sosiaalihuollon tietoja. Taustatietoja potilaiden sosioekonomisesta tilanteesta saadaan Tilastokeskuksen FOLK-aineistosta, psykiatrisista ja somaattisista diagnooseista, hoitotoimenpiteistä ja hoidoista Hilmo-rekisteristä ja THL-Toimenpideluokituksesta sekä lääkitystietoja Kelan ja Kanta-arkiston reseptitiedoista. Lisäksi laaturekisteriin kootaan tietoja laboratoriotuloksista sekä eläke- ja kuntoutustietoja Kelan ja Eläketurvakeskuksen rekistereistä. Hoitotuloksia määrittelevät tiedot kuolleisuudesta ja kuolinsyistä, oireiden lievittymisestä, toimintakyvystä, elämänlaadusta, hoidon komplikaatioista ja somaattisesta terveydestä. Lisäksi mitataan potilaan tyytyväisyyttä hoitoon. Monimuuttuja-analyysit voivat jatkossa merkittävästi tarkentaa laaturekisterin indikaattoreiden tuottamaa kuvaa alueellisista eroista hoidon sisällöissä sekä lopputulemissa. Potilasrekisteriin liitetään tiedot muista edellä kuvatuista rekistereistä. Tavoitteena on moniulotteinen ja kokonaisvaltainen psykoosipotilaan sairauden tilaa ja kehittymistä, toimintakykyä ja elämänlaatua seuraava rekisteri.

Kliinistä toipumista laajemmat potilaiden elinolosuhteita, toimintaa ja työntekoa kuvaavien tietojen ottaminen mukaan laaturekisteriin on erittäin tärkeää. Psykoosien hoidon tuloksia voidaan mitä ilmeisimmin merkittävästi parantaa vakavasti psykoosiin sairastuneiden kuten esimerkiksi skitsofreniapotilaiden pitkäjänteisillä ja aktiivisilla toiminta- ja työkykyä parantavilla ja niitä ylläpitävillä kuntoutusmuodoilla.

Psykiatriyhdistys mukana kehittämässä

Suomen Psykiatriyhdistys on tukenut Psykoosien hoidon laaturekisterin kehittämistä. Psykiatriyhdistys on rekrytoinut edustajan, psykiatrian erikoislääkäri Kimmo Suokkaan pilotin ydintiimiin ja osa-aikaiseen kehittämistyöhön. Lisäksi pääsihteeri Sami Räsänen vaikuttaa valtakunnallisessa yhteistyöryhmässä. Laaturekisteriasiaa on esitelty erilaisilla foorumeilla. Muun muassa kevään 2021 Psykiatripäivillä oli ohjelma, jossa esiteltiin psykoosien hoidon lisäksi psykoterapian ja neuromodulaatiohoitojen laaturekisterien kehittämistä sekä THL:n koordinoimaa laaturekisterihanketta.

Psykiatrian kenttää on pidetty ajan tasalla psykoosien hoidon laaturekisterin kehittämistyöstä erilaisilla koulutus- ja kirjoittajafoorumeilla, laaturekisterin ydintiimin ja valtakunnallisen yhteistyöryhmän välityksellä. Yhteistyötä kentän kanssa on tarkoitus tiivistää tämän vuoden aikana järjestämällä alueellinen kehittämisseminaari. Lisäksi ydintiimin ja yhteistyöryhmän työpajana suunnitellaan asiakastyytyväisyyden laatumittarien tarkastelua. Tavoite on vahvistaa psykiatrian kentän ammattilaisten osallistumista ja tukea laadun seurannan kehittämiseen. Psykoosien hoidon laaturekisterihankkeesta tullaan laajasti tiedottamaan ja keskustelemaan eri verkostoissa ja foorumeilla.

Tervetuloa kaikki mukaan kehittämään kansallisesti psykiatrian ja psykoosien hoidon laatua!

Jukka Kärkkäinen
LT, OTK, psykiatrian erikoislääkäri, 
Psykoosien hoidon laaturekisterin yhteyshenkilö jukka.karkkainen@thl.fi 
Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 
Suomen Psykiatriyhdistyksen hallituksen jäsen ja varainhoitaja