Miten voin auttaa? Tämä kysymys toimii sekä hyvänä vastaanoton aloituksena että kirkastaa minulle roolini lääkärinä. Auttamismahdollisuuksien kapeutuminen kuitenkin haastaa lääkärin etiikkaa: voinko lausua sanat miten voin auttaa ja seistä niiden takana? Tässä kirjoituksessa pohdin eettistä stressiä ja sitä aiheuttavia tekijöitä. Pohdin psykiatrin työnkuvaa ja tulevaisuutta sekä kysyn, minkälaista mielenterveyden todellisuutta ja tulevaisuutta työtapamme ja hoitojärjestelmämme luo. Mikä luo toivoa auttamistyöhön ja mikä taas epätoivoa? Kirjoituksessani haluan tuoda esiin ongelmia ja epäkohtia, mutten toisaalta halua luoda mielikuvaa pelkästä toivottomuudesta ja hädästä, sillä sekään ei olisi rehellinen kuva koko psykiatrian kentästä. Teemme yhä myös merkityksellistä työtä ja tästä merkityksellisyydestä kiinni pitäminen on tärkeää — eritoten kun elämme kriisien sävyttämää aikaa.
Lääkärin etiikka
Mitä siis on etiikka? Käytännössä sillä tarkoitetaan käsityksiä oikeasta ja väärästä, hyvästä ja pahasta sekä sitä, miten toimimme näiden käsitysten ja arvojen pohjalta. Lääkärin etiikkaa on määritelty monin eri tavoin: Suomessa esimerkiksi lääkärinvalassa ja Lääkäriliiton ammattieettisin ohjein. Maailmanlaajuisesti lääkärin etiikkaa on määritelty eri julistuksin. Lääkintäetiikan keskeisiksi periaatteiksi on määritelty elämän ja ihmisarvon kunnioitus, itsemäärääminen, hoitamisen periaate, oikeudenmukaisuus ja hyödyn maksimointi (Launis, 2021). ETENE eli (nyk.) Valtakunnallinen sosiaali- ja terveysalan eettinen neuvottelukunta on vuonna 2001 laatinut periaatemuistion terveydenhuollon yhteisestä arvopohjasta, yhteisistä tavoitteista ja periaatteista. Siinä keskeisiä terveydenhuollon periaatteita ovat oikeus hyvään hoitoon, ihmisarvon kunnioitus, itsemääräämisoikeus, oikeudenmukaisuus, hyvä ammattitaito ja hyvinvointia edistävä ilmapiiri sekä yhteistyö ja keskinäinen arvonanto (Lindqvist et al, 2001). Terveydenhuollon etiikkaa edustavat lisäksi esimerkiksi sairaanhoitopiirien arvot. Käytännön työssä etiikan voi ajatella näkyvän ihmisten ja yhteisöjen toimintatavoissa ja valinnoissa.
Yllä mainituista eettisistä periaatteista nostan esiin hoitamisen periaatteen ja oikeuden hyvään hoitoon. Eettisiä periaatteita ei lähtökohtaisesti liene mielekästä tarkastella erillään toisistaan, mutta kliinistä työtä tekevän lääkärin eettisen stressin kuvaamiseksi haluan tarkentaa nimenomaisesti näitä kahta periaatetta. Hoitamisen periaatteella tarkoitetaan hyvään laatuun pyrkimistä, hyvään pyrkimistä sekä vahingon välttämistä (Launis, 2021). ETENE:n periaatemuistion mukaan oikeudella hyvään hoitoon tarkoitetaan tilanteen edellyttämän avun saamista ilman kohtuutonta viivettä ja sitä, että potilas ja tämän omaiset ja läheiset kokevat olevansa asiantuntevissa ja turvallisissa käsissä (Lindqvist et al, 2001).
Eettiset periaatteet uhattuina
Uskallan väittää, että psykiatrian alalla yllä mainitut keskeiset hoitoa koskevat eettiset periaatteet ovat uhattuina. Sairaalapaikkojen vähentäminen on ollut liiallista eikä riitä turvaamaan akuuttihoidon tarvetta (Linnaranta, 2022). Psykiatriselta avohoidolta odotetaan paljon, ja sairaalapaikkoja vähennettäessä ajateltaneen avohoidosta löytyvän resurssia psykiatrisen akuuttihoidon ja tiiviin kuntoutuksen tekemiseen. Näin ei kuitenkaan ole. Kautta koko Suomen avohoidossa on pulaa ammattilaisista antamaan hoitoa suhteessa tarvitun hoidon ja kuntoutuksen määrään. Psykiatrisen akuuttihoidon hyvään laatuun pyrkiminen on tällaisissa olosuhteissa hyvin haastavaa — turvallisuuden tunne rakoilee niin potilaissa, heidän läheisissään kuin ammattilaisissakin.
Toisaalta potilaat joutuvat odottamaan kiireetöntä erikoissairaanhoidon arviota ja ennen kaikkea hoitoaan pitkään. Psykososiaalisten ja neuromoduloivien hoitojen saatavuus on nimittäin tarpeeseen nähden niukkaa, vaikka kehitystä kummallakin alueella tapahtuu. Psykososiaalisten hoitojen osalta oman kokemukseni mukaan eritoten vaikeiden mielialahäiriöiden, persoonallisuushäiriöiden, (monimuotoisen) traumaperäisen stressihäiriön — ja samanaikaisten päihdehäiriöiden — suhteen hoitojärjestelmämme ei kykene tarjoamaan riittävää erikoissairaanhoitoa. Hoitojärjestelmässämme on kokemukseni mukaan liiaksi vallalla sellainen henki, että ”vaikeat potilaat” ja tavalla tai toisella ”hoitoon huonosti sitoutuvat” potilaat mieluummin uloskirjoitetaan, kun he eivät selvästi ”hyödy hoidosta” tai täytä hoito-ohjelman kriteerejä sen sijaan että pyrkisimme kehittämään erityisosaamisen hoitopolkuja ja -malleja myös vaikeahoitoisille potilasryhmille. Tällaisen ”hengen” syntyminen niukissa resursseissa on ymmärrettävää mutta silti vaikeasti eettisesti perusteltavissa. Rohkaiseva esimerkki psykiatrisen hoitokulttuurin muuttumisesta on kuitenkin se, että esimerkiksi epävakaata persoonallisuushäiriötä pyritään nykyään hoitamaan tehokkailla ja vaikuttavilla hoitomuodoilla, esimerkiksi DKT-, mentalisaatio- ja skeematerapiapohjaisilla hoito-ohjelmilla. Tilanne oli ymmärtääkseni toisenlainen vielä noin 20-30 vuotta sitten. Lisää erikoissairaanhoidon erityisosaamista kuitenkin tarvittaisiin. Kadehtien luin juuri artikkelin Norjassa toimivasta Modum Bad -sairaalasta, jossa esimerkiksi tutkitaan ja hoidetaan vaikeahoitoisia traumaperäisiä häiriöitä (Steinsholt Jervell, 2022) — mistä saataisiin vastaavaa Suomeen?
Psykiatrisen hoidon laatua heikentää todennäköisesti myös hoidon jatkuvuuden ongelmat. Usein psykiatrisessa erikoissairaanhoidossa erikoislääkärin työtä tekee joko psykiatriaan tai muulle alalle erikoistuva lääkäri, jonka sijoitus koulutuksen edellyttämänä vaihtuu puolen vuoden tai vuoden välein. Pitkien tutkimus- ja hoitoviiveiden vuoksi saattavat ammattilaiset vaihtua useaan otteeseen ja näin hoitosuhde alkaa uudestaan moneen otteeseen. Tämä on kuormittavaa sekä potilaalle, lääkärille että moniammatilliselle tiimille. Psyykkisesti vakavasti sairaiden potilaiden laadukas hoito ja heidän läheistensä mukaanotto ja tukeminen on vaarassa jäädä tapahtumatta — ja valitettavan monin paikoin jääkin — kun niukalti rahoitettua psykiatrista erikoissairaanhoitoa on pakon edessä edelleen suoraviivaistettu ja sitä annettaan yksiköissä, joissa työntekijät taajaan vaihtuvat.
Suoraviivaistamisessa — jolla tarkoitan tarkkarajaisesti jäsennettyjä hoitomalleja — on hyvääkin. Erikoistumiseni aikana on tullut vastaan turhankin laajamittaista erikoissairaanhoidon järjestämää — ikävästi ilmaistuna — ”kerhotoimintaa”, jota on kutsuttu psykoosisairaiden potilaiden ryhmäkuntoutukseksi vailla nähdäkseni sen suurempaa hoidollista tai kuntouttavaa fokusta. Tällaisia rönsyjä saisikin siistiä etenkin, kun näyttöön perustuvista kuntoutusmuodoista on jo kosolti tietoa. Toisekseen lähetteitä käsittelevät ja yksiköitä johtavat psykiatrit joutuvat jakamaan niukkuutta, joten perusteltuja vaihtoehtoja tarkkarajaisesti jäsennellyille hoitomalleille ei liene ollut. Lääketieteellistä hoitoa ajatellen mielenterveyden häiriöiden hoidossa keskeistä on kuitenkin yksilöllinen hoitosuunnitelma. Sen laatimiseksi ja toteuttamiseksi tarvitaan vankkaa psykiatrista tietotaitoa ja mahdollisuuksia soveltaa sitä yksittäisen potilaan kohdalla. Joustavuutta ja luovuuttakin siis tarvitaan ja näille olisi hyvä olla hoitojärjestelmässä tilaa. Tässä asiantunteva, noheva ja työssään viihtyvä moniammatillinen tiimi sairaanhoitajineen, psykologeineen, toimintaterapeutteineen ja sosiaalityöntekijöineen on psykiatrin ilo.
Toisaalta nykytilanteessa julkisen terveydenhuollon psykiatrin työssä terapeuttiset hoitosuhteet lähes loistavat poissaolollaan. Onko näin pakko olla? Psykoterapeutiksi opiskelevana ja sen tiimoilta pidempiin (millä tarkoitan tässä kohtaa yli 5-10 vastaanottoa) hoitosuhteisiin tutustuneena mietin, minkälainen kuva ihmisen mielestä, sen toiminnasta, mielenterveyden häiriöistä ja niiden paranemisesta minulle olisi jäänyt ilman psykoterapiaopintoja. Ajattelen, että kuva olisi selvästi yksipuolisempi ja mekanistisempi, kenties armottomampikin. Kaikkien psykiatrien ei tarvitse olla psykoterapeutteja, mutta psykoterapeuttinen ymmärrys ja taito on nähdäkseni kyllä yksi keskeinen osa psykiatrian erikoisalaa ja sen soisi myös käytännön työssä näkyvän. Muuten psykiatriasta uhkaa kadota mieli, vaikka juuri mielen sairauksia pyrimme hoitamaan. Ja mitä hoitoon tulee, on lääkärin rooli psykiatrialla ylipäätään nykytilanteessa korostuneen arvioiva — hoidon suhteen hän jää ns. ulkokehälle (Häkkinen et al, 2021). Mitä tapahtuu työn palkitsevuudelle ja toisaalta psykiatriselle osaamiselle tällaisessa tilanteessa?
Hoitojärjestelmän ongelmia
Huolenani on, että lääkärin ohella myös potilas alkaa jäädä hoidon ulkokehälle. Liian jäykkä hoitojärjestelmä alkaa lopulta palvella itse itseään eikä sitä tarvitsevia. Tällaisessa tilanteessa psykiatrisen tutkimisen ja hoitamisen ydin muuttuu potilaan tilanteen jaetusta ymmärtämisestä ja hoidonsuunnittelusta liiaksi oireiden ja ”potilasmassojen” hallintaan. Hyvällä syyllä voidaan kysyä, onko näin jo käynyt. Psykiatrien työnkuvan ongelmat ainakin näkyvät, sillä erikoislääkäreitä on vaikea saada virkoihin (Isometsä, 2021). Pääkaupunkiseudulla myös sairaanhoitajat ja psykologit ovat äänestäneet jaloillaan paikoin epätoivoisten työskentelyolosuhteiden ja työn mielettömyyden edessä. Ammattilaisten siirtyessä muille työsektoreille myös osaaminen ja arvokas kokemus valuu poliklinikoilta pois vaikuttaen koko työryhmän toimintaan.
Työn mielettömyyden ja epätoivon ongelma ei liity pelkästään koronapandemiaan, epätyydyttäviin tietojärjestelmämuutoksiin tai avokonttoreihin. Nimittäin jo vuonna 2004 tehdyn selvityksen mukaan lääkäreistä eniten eettisiä ongelmia kokivat lasten- ja nuorisopsykiatrit sekä psykiatrit. Noin 60% lasten- ja nuorisopsykiatreista ja n. 57% psykiatreista koki eettisiä ongelmia. Huomionarvoista on, että tyypillisin psykiatristen alojen koettu eettinen ongelma oli nimenomaan alihoito. Alihoidolla tarkoitettiin tutkimusten teettämistä liian vähän sekä tarpeellisesta hoidosta luopumista. Huomionarvoista on myös, että tyypillisin koettu eettinen ongelma valtaosalla muista lääketieteen aloista oli päinvastoin ylihoito. (Saarni, 2010)
Epätäydellisyyden, epävarmuuden ja toisinaan huonon hoidon sietäminen vaikuttaa siis olevan keskeinen osa lääkärin työtä etenkin psykiatrisilla aloilla. Minkä verran sietokykyä sitten kannattaa olla? Laissa potilaan asemasta ja oikeuksista todetaan, että hyvää ja laadukasta hoitoa tulee antaa ”niiden voimavarojen rajoissa, jotka kulloinkin ovat terveydenhuollon käytettävissä”. Hoidon ja oman työnsä laadun tavoitteita joutuu siis aina suhteuttamaan vallitsevaan yhteiskunnalliseen tilaan. Velvollisuudentuntoiselle ja auttamishaluiselle lääkärille tämä voi olla tuskallinen tehtävä. Omalla kohdallani hoidon laadun ”sopeuttamista” edelsi pyrkimys paikata puutteita ns. omasta selkänahasta. Tämä uhrautuminen vei paljon voimia ja uupuminen hiipi ihon alle. Uupuessa asiat alkavat näyttää entistä vaikeammilta ja huomio alkaa kiinnittyä kaikkeen siihen, mikä on vialla. Miten työpaikoilla kyettäisiin tukemaan toisaalta mielekkään auttamistyön toteuttamista ja toisaalta sen hyväksymistä, että emme hoitojärjestelmänä pysty vastaamaan kaikkiin avunpyyntöihin? Miten nuoria lääkäreitä valmistetaan kohtaamaan syviä riittämättömyyden ja keinottomuuden tunteita? Miten hyväksymme ja siedämme näitä yhdessä?
Uhkaako sopeutuminen eettisiä periaatteitamme?
On toisaalta syytä kysyä, missä kohtaa sietäminen ja sopeutuminen vallitseviin olosuhteisiin on eettisesti väärin. Milloin käy niin, että vallitsevat olosuhteet vaarantavat keskeisiä eettisiä periaatteitamme: potilaiden elämää ja ihmisarvoa? Milloin eettinen velvollisuutemme olisikin olla sopeutumatta ja vimmatusti vastustaa potilaiden hyvää ja turvallista hoitoa heikentäviä kehityskulkuja? Mihin asetamme rajan? Psykiatrisen hoidon osalta tätä tulisi miettiä yhteiskunnassamme juuri nyt kattavasti niin valtakunnallisesti, alueellisesti kuin työyhteisöissäkin.
Käytäntö luo todellisuutta ja tulevaa. Pystymmekö kohtaamaan psyykkisen hädän, pelon ja hämmennyksen ja hoitamaan ihmisiä, jotka tämän keskelle joutuvat? Vai kyynistymmekö ja turhaudummeko, jolloin saattaa syntyä mielikuvia sekä vihollispotilaista että -kollegoista? Yksi psykiatrisen hoidon tavoite on tehdä itsemme mahdollisimman tarpeettomaksi ja tämä edellyttää potilailtamme ja heidän läheisiltään toimijuuden ja turvallisuuden tunteen kasvua. Pystymmekö hoitojärjestelmänä pitkäjänteisesti tukemaan tätä kehitystä ja toisaalta myös hoivaamaan heitä, joiden sairaus ei hellitä otettaan? Ammattilaisten eettisen stressin lievittämiseksi tarvitsemme työpaikoillemme sekä inhimillisiä hoitosuhteita että inhimillisiä työolosuhteita; mahdollisuutta parantaa potilaita, lievittää heidän oireitaan ja lohduttaa; mahdollisuutta kokea toiveikkuutta sekä ammattiylpeyttä ja -iloa tekemästämme merkityksellisestä työstä.
Jan Nyberg
Kirjallisuus
Häkkinen, M., Talvitie, E. & Sailas, E. (2021). Psykiatrisesta hoidosta puuttuu ajattelu. Lääkärilehti 45/2021.
Isometsä, E. (6.9.2021). Psykiatriyhdistyksen hallitus pohtii psykiatripulaa. https://www.psy.fi/blogit_ja_kannanotot/psykiatriyhdistyksen_hallitus_pohti_psykiatripulaa.1367.blog
Launis, V. (2021). Lääkintä- ja hoitoetiikan perusperiaatteet. Teoksessa Lääkärin etiikka (toim.), Suomen lääkäriliitto, 2021, Painotalo Plus Digital Oy.
Lindqvist, M. et al (2001). Terveydenhuollon yhteinen arvopohja, yhteiset tavoitteet ja periaatteet. ETENE-julkaisuja 1. Valtakunnallinen terveydenhuollon eettinen neuvottelukunta (ETENE).
Linnaranta, O. (2022). Selvitys psykiatristen sairaalapaikkojen määrästä. Tutkimuksesta tiiviisti 6/2022. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Helsinki.
Saarni, S. (2010). Vaikuttavuuden huomiointi terveydenhuollon päätöksenteossa — Eettinen analyysi. Väitöskirja – Turun yliopisto ja Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Yliopistopaino. https://urn.fi/URN:NBN:fi-fe201205085494
Steinsholt Jervell, A. (2022). Trauma Therapy at Modum Bad.The Nordic Psychiatist (verkkojulkaisu, https://www.thenordicpsychiatrist.com/post/trauma-therapy-at-modum-bad)
